Prenons par exemple l'efficacité du vaccin. Dans les essais cliniques, l'efficacité du vaccin BCG contre la tuberculose pulmonaire chez l'adulte serait de 0 à 80%. Le plus grand essai vaccinal a été réalisé dans le sud de l'Inde et l'efficacité du BCG a été estimée à 0%.

Malgré cela, de nombreux pays, principalement des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRITI) où les taux de tuberculose sont élevés, offrent toujours le BCG aux nourrissons. En effet, les essais montrent que le BCG peut protéger les enfants contre les formes extrapulmonaires sévères de tuberculose active. Mais l'efficacité du vaccin chez l'adulte est médiocre. Ainsi, les pratiques actuelles du BCG ne contribuent pas substantiellement au contrôle de l'épidémie mondiale de tuberculose (qui affecte 10 millions de personnes chaque année), car dans la plupart des pays, le vaccin BCG est administré une fois, à la naissance, et sa protection ne devrait pas s'étendre de manière cohérente à l'adolescence.

Moins de battage médiatique et plus de preuves, s'il vous plaît

Chose intéressante, contrairement à l'efficacité du BCG contre la tuberculose, le BCG semble être plus protecteur contre la lèpre. Étant donné que la tuberculose et la lèpre sont toutes deux des infections mycobactériennes, cela a un certain sens. Ce qui est vraiment étrange, c'est que le BCG pourrait avoir des effets non spécifiques de stimulation immunitaire qui pourraient conférer une certaine protection contre la mortalité, quelle qu'en soit la cause, peut-être en prévenant des infections autres que la tuberculose. Le BCG est également utilisé comme agent immunothérapeutique pour les patients atteints d'un cancer de la vessie. Il est donc tentant de supposer que le BCG pourrait fonctionner contre le coronavirus. C'est une piste à poursuivre.

Études écologiques sur le BCG et le COVID-19

Il existe maintenant au moins une demi-douzaine d'études, toutes explorant le lien entre les politiques de vaccination par le BCG dans divers pays et l'incidence des cas et des décès dus au COVID-19. Alors que les données sur les politiques de vaccination par le BCG sont dérivées de l'Atlas du BCG, les données sur les cas de COVID-19 proviennent de l'OMS ou d'autres bases de données publiques de suivi de la pandémie.

La première étude écologique de ce type a utilisé des données COVID-19 au 21 mars 2020 et a conclu que «la corrélation entre le début de la vaccination BCG universelle et la protection contre COVID-19 suggère que le BCG pourrait conférer une protection durable contre la souche actuelle de coronavirus. » Cette étude a attiré beaucoup d'attention médiatique non critique, même avant l'examen par les pairs. De toute évidence, il a inspiré de nombreuses autres études similaires. Alors que certaines études ont été prudentes et prudentes, d'autres auraient pu utiliser certains intrants épidémiologiques.

Limites des études écologiques

Premièrement, les études écologiques sont intrinsèquement limitées car elles prennent des données agrégées et tentent de faire des inférences au niveau individuel. Par exemple, les pays pourraient être l'unité d'analyse, mais des déductions pourraient être faites sur les individus vivant dans les pays. Il est facile de voir le problème ici. Je pourrais vivre dans un «pays à faible revenu» mais être très riche (ou vice-versa). Donc, une corrélation constatée au niveau national pourrait ne pas s'appliquer à moi. Les épidémiologistes appellent cela le «sophisme écologique». Le sophisme écologique découle de l'idée que les relations observées pour les groupes valent nécessairement pour les individus.

Deuxièmement, le timing est vraiment important dans cette pandémie. Certaines de ces analyses ont été effectuées il y a un mois. Depuis lors, de nombreux cas et décès liés à COVID-19 ont explosé dans de nombreux PRFM. Par exemple, l'Inde a signalé 195 cas le 21 mars, alors que le 11 avril était de 8446. C'est une augmentation de 40 fois. En Afrique du Sud, le nombre de cas est passé de 205 le 21 mars à 2028 le 11 avril, soit 10 fois plus.

En fait, le taux de croissance des cas confirmés de coronavirus est maintenant beaucoup plus rapide dans les PRFM. Donc, si ces premières analyses écologiques devaient être répétées maintenant, elles pourraient produire des résultats très différents. En fait, des analyses écologiques plus récentes ont montré des résultats moins optimistes que le premier.

Troisièmement, de nombreux PFR-PRI, dont l'Inde, sont gravement sous-testés pour COVID-19. Même les pays les plus riches ont du mal à accélérer les tests. Cela signifie que le nombre de cas déclarés par les PRFM (qui vaccinent universellement avec le BCG) sont gravement sous-estimés, et les décès peuvent également être sous-déclarés, car les symptômes du COVID-19 se chevauchent avec de nombreuses autres infections respiratoires et fièvres. Une récente analyse écologique qui tient compte de la variation des taux de tests suggère que la vaccination par le BCG peut ne pas offrir de protection contre le COVID-19.

Quatrièmement, la confusion est un autre problème majeur. Par exemple, la répartition de l'âge en Inde est très différente de celle de l'Italie, par exemple. L'Europe et l'Amérique du Nord ont des populations vieillissantes, tandis que l'Asie, l'Amérique du Sud et l'Afrique ont des populations plus jeunes. Cela est important car les taux de mortalité liés à COVID-19 sont plus élevés chez les personnes âgées. Seules quelques-unes des analyses écologiques se sont ajustées pour l'âge comme facteur de confusion, et l'ajustement pour l'âge rend en effet la corrélation beaucoup plus faible.

Même si des facteurs de confusion connus tels que l'âge sont ajustés, il est impossible pour les analyses écologiques de s'adapter à tous les facteurs de confusion. Par exemple, les pays qui proposent régulièrement le BCG proposent également de nombreux autres vaccins en même temps. Et si l'un d'entre eux protège contre le COVID-19 et non contre le BCG? Alternativement, les pays qui proposent régulièrement le BCG pourraient avoir un fardeau beaucoup plus élevé de nombreuses autres maladies infectieuses et cela pourrait prendre en compte la protection contre le COVID-19. Nous n'avons aucun moyen de résoudre ces problèmes dans une étude écologique. Un essai randomisé, d'autre part, peut aider à éviter la confusion.

Cinquièmement, les études écologiques masquent de grandes incohérences. Des pays comme la Chine, l'Iran, la Corée du Sud, Singapour et le Japon donnent le BCG à la naissance. Et ils ont tous vu des flambées de COVID-19, assez tôt dans la pandémie. De plus, les pays qui n'offrent plus le vaccin BCG en ont offert dans le passé. Par exemple, le Royaume-Uni a administré régulièrement le BCG aux écoliers jusqu'en 2005. De nombreux autres pays européens (par exemple l'Italie, la France, l'Allemagne et l'Espagne) ont administré le BCG dans le passé et ont probablement des personnes âgées qui sont vaccinées. Apparemment, cela n'a pas empêché les flambées et les décès parmi les personnes âgées dans ces pays.

Sixièmement, nous savons que le BCG offre une certaine protection aux enfants et très peu de protection aux adultes contre la tuberculose. Par analogie, même si le BCG offre une protection contre le COVID-19, il serait logique qu'une telle protection soit observée chez les enfants. L'affirmation selon laquelle le BCG protège les personnes âgées du COVID-19 est un véritable étirement du point de vue biologique. La prise en compte des variations des souches de BCG est un autre défi – même dans la tuberculose, l'effet de la variation des souches n'est pas bien compris.

Toutes ces limitations sont déjà discutées dans les blogs et les pré-impressions et devraient, espérons-le, tempérer le battage médiatique.

La seule façon de vraiment tester la liaison BCG-COVID-19 est de mener des essais randomisés. De tels essais commencent en Australie, aux Pays-Bas et aux États-Unis. Cependant, contrairement aux études écologiques qui ont principalement examiné la politique de vaccination universelle contre le BCG à la naissance, ces essais se concentrent sur les adultes (par exemple, les professionnels de la santé).

Jusqu'à ce que les résultats des essais soient publiés, les PRFM confrontés à la pandémie de COVID-19 doivent se concentrer sur des interventions telles que les tests agressifs, l'isolement, la recherche des contacts et la distance physique (si possible). Ils devraient également offrir un équipement de protection individuelle aux prestataires de soins de santé et renforcer la capacité des hôpitaux à traiter les patients gravement malades. Les populations les plus vulnérables doivent recevoir des prestations en espèces et des prestations sociales. Il serait dangereux pour les décideurs politiques d’assumer la protection contre le BCG et de ne pas agir. Les chercheurs et les journalistes doivent également être responsables et ne pas susciter de faux espoirs sur la base de preuves insuffisantes. Et les pays ne devraient pas thésauriser les vaccins BCG pour COVID-19, car la chaîne d'approvisionnement du BCG est faible, et vraiment nécessaire pour protéger les enfants des PRFI de la tuberculose infantile.

À certains égards, le battage médiatique autour du BCG est analogue au battage médiatique et à l'espoir autour de la choloroquine et de l'hydroxychloroquine (HCQ) pour COVID-19. Le monde entier est à la recherche de bonnes nouvelles et de balles d'argent. C'est compréhensible. Bien que cela puisse changer à l'avenir, actuellement, il n'y a aucune preuve à l'appui de l'utilisation clinique du BCG ou du HCQ pour COVID-19, sauf dans des essais cliniques soigneusement contrôlés.

Remarque: je remercie Lena Faust, Emily MacLean, Sophie Huddart et Anita Svadzian, mes doctorantes en épidémiologie, pour leur contribution et leur soutien réfléchis.