Les chercheurs discutent des complexités impliquées dans le déchiffrement des relations causales et des associations coïncidentes entre les événements neurologiques et les vaccins COVID-19.
Que devraient penser les neurologues et leurs patients de ce titre du 5 avril d'un média de Houston? «L'adolescent local diagnostiqué avec le syndrome de Guillain-Barré (SGB) remet en question le vaccin COVID-19 après avoir reçu la première dose.»
Aussi alarmant que cela puisse paraître, personne cité dans l'article n'a dit que le vaccin avait causé le SGB. Là encore, ils n'ont pas non plus fermement rejeté la possibilité d'une relation causale.
Charles Sims, MD, un spécialiste des maladies infectieuses de St. Luke's Health à The Woodlands, Texas, est cité dans l'article comme disant que l'association «pourrait être une coïncidence». Même le père de l'adolescent a déclaré qu'il n'essayait pas de dissuader quiconque de se faire vacciner, mais a ajouté : «Faites vos recherches. C'est un choix personnel. »
Depuis décembre, lorsque les vaccins Pfizer et Moderna ont reçu l'approbation d'urgence de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, les neurologues et leurs patients ont du mal à comprendre les nombreux rapports, à la fois journalistiques et évalués par des pairs, qui ont été publiés.
Cela n'a pas été facile. Même la FDA et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont été critiqués par certains à la mi-avril pour avoir suspendu la distribution du vaccin à dose unique de Johnson & Johnson. À l'époque, les agences avaient déclaré qu'elles devaient étudier les rapports initiaux de six cas de thrombose du sinus veineux cérébral. En comparaison, le jour même où ils ont annoncé la pause, 988 Américains sont morts du COVID-19.
Dix jours plus tard, les agences ont rapporté qu'en fait, un total de 15 femmes avaient développé le trouble rare de la coagulation, dont trois étaient décédées. Mais la plupart avaient de faibles taux de plaquettes sanguines, et donc le traitement habituel - l'héparine, un anticoagulant, ne faisait qu'empirer les choses. Sachant que d'autres traitements sont disponibles pour traiter les caillots de manière plus sûre et étant donné que près de huit millions de personnes avaient déjà reçu le vaccin J&J avant la pause, le CDC a annoncé qu'il autorisait la reprise des vaccinations J&J.
Au nom de la transparence et de la prudence, les agences ont-elles simplement fini par dissuader les gens de se faire vacciner, causant ainsi plus de décès?
Rapport en neurologie
Des questions similaires ont été soulevées à propos d'un article publié dans la revue Neurology en ligne le 6 avril décrivant deux cas de SGB suite à la participation à l'essai clinique du vaccin J&J : un dans le bras actif et un dans le placebo. Le titre même de l'article suggère à quel point les auteurs ont cherché à enfiler l'aiguille avec soin. Plutôt que de taquiner les lecteurs avec une implication de causalité, comme l'a fait le titre de Houston, le titre de l'étude met explicitement en garde contre une telle conclusion : «Le syndrome de Guillain-Barré dans le placebo et les bras actifs d'un essai clinique de vaccin COVID-19 : les associations temporelles font Pas vraiment de causalité. »
«Je pensais qu'il était important d'être équilibré et de ne pas dire que le cas du bras actif était causé par le vaccin», a déclaré Anthony A. Amato, MD, FAAN, professeur de neurologie à la Harvard Medical School et chef de la division neuromusculaire à Brigham and Women's Hospital.
Le Dr Amato a reconnu que certains neurologues craignent que tout rapport de cas de SGB après la vaccination contre le COVID-19, même soigneusement encadré, effraie indûment certains patients.
«J'ai moi-même eu du mal à savoir si nous devrions écrire ceci, si cela ferait peur aux gens», a-t-il déclaré. «Mais je l'ai fait parce qu'il serait naïf de penser que personne ne publiera des rapports de cas. Je voulais être sûr que le premier publié dans une revue à comité de lecture serait responsable. »
L'étude de cas du Dr Amato constitue une étude de cas elle-même sur la façon dont les neurologues peuvent mieux comprendre et communiquer les distinctions entre association et causalité lors de l'évaluation des risques et des avantages d'une intervention, y compris les vaccins contre le COVID-19.
Résister à l'attrait de l'anecdote
Le cas de Houston de l'adolescent qui a développé le SGB et le rapport de cas du Dr Amato sur une personne qui l'a développé pendant le procès J&J ont quelque chose en commun : ce sont tous deux des anecdotes.
«Mon mentor m'a dit une fois qu'une anecdote est toujours positive», a déclaré Michael Lunn, FRCP, PhD, professeur de neurologie clinique et neurologue consultant au National Hospital for Neurology and Neurosurgery de Londres. «Quelqu'un quelque part avait un problème médical associé au vaccin. Je suis sûr qu'ils sont également allés faire des courses dans la semaine précédant le développement du SGB, mais ils n'ont pas associé les achats à leur réaction. Personne ne devrait remarquer une anecdote sur quelque chose qui se passe régulièrement, comme le fait GBS. »
Le Dr Lunn a souligné les critères de Hill pour la causalité, une méthode mise au point en 1965 pour évaluer la probabilité que deux événements soient liés de manière causale.
L'un des critères, a-t-il noté, est la plausibilité. «Nous savons qu'il est biologiquement plausible qu'un vaccin puisse provoquer une attaque immunitaire sur un peu de nerf par mimétisme moléculaire», a déclaré le Dr Lunn. «Mais nous avons examiné ces structures dans les vaccins, et il n'y a, en fait, aucune similitude évidente. Ensuite, vous devez examiner la probabilité statistique - nous savons que l'ABG se produit à raison de deux pour 100 000 personnes par an. Avoir deux cas de SGB survenant au cours des essais cliniques, dont un dans le bras placebo, n’est pas exceptionnel. »
Deux éditoriaux publiés l'année dernière - un dans Lancet Neurology et un autre dans le Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry - ont cherché à répondre à la nécessité de définir la causalité dans le COVID-19 et les troubles neurologiques.
«Il est essentiel que les neurologues et les neuropsychiatres appliquent une stratégie systématique pour déterminer s'il existe des preuves que le SRAS-CoV2 est à l'origine de ces manifestations, qu'elles soient uniquement la conséquence d'une maladie systémique grave ou simplement une coïncidence», a déclaré le Journal of Neurology, Neurosurgery et article sur la psychiatrie.
Pour aller au fond de toute causalité possible, les auteurs de l'article du Lancet Neurology ont écrit: «Des études cliniques, diagnostiques et épidémiologiques minutieuses sont nécessaires.»
Ana-Claire Meyer, MD, FAAN, membre du comité scientifique de l'AAN avec une expertise dans les essais cliniques, a déclaré que la foule de reportages médicaux et de presse sur la sécurité et l'efficacité des vaccins COVID-19 a été un processus d'apprentissage utile pour les profanes. Publique.
«Le public a observé le développement de la science et de la médecine en temps réel», a-t-elle déclaré. «Cela peut être effrayant pour le public. Ils veulent croire que tous les risques sont connus. Mais ce n'est pas ainsi que fonctionne la science. De mon point de vue, la transparence autour des données est quelque chose à applaudir. C'est essentiel pour la confiance. »
Le Dr Meyer a ajouté : «Cependant, ce sont des informations compliquées. Il est vraiment important et nous incombe en tant que communauté médicale de trouver des moyens de communiquer la différence entre une association et une véritable relation causale avec nos patients. Si un cas de SGB survient chez une personne qui a reçu le vaccin mais aussi chez une personne qui n'a pas reçu le vaccin, cela signifie-t-il que le vaccin a réellement causé le cas de SGB ou était-ce que le SGB était causé par autre chose et s'est produit juste après le vaccin par hasard? ? Il est également très important pour nous de communiquer clairement le risque par rapport au bénéfice de la vaccination. Pour chaque patient, vous devez peser son risque individuel d'effets secondaires du vaccin par rapport au risque de se retrouver à l'hôpital ou de mourir du COVID-19. Quel est leur âge, leur sexe, leurs comorbidités? J'en parle à mes patients pour les aider à réfléchir à ce que le vaccin signifie pour eux en tant qu'individu.
Sherry H-Y. Chou, MD, MSc, FNCS, FCCM, professeur agrégé de médecine de soins intensifs, de neurologie et de neurochirurgie à l'Université de Pittsburgh, a déclaré qu'à certains égards, les médecins et les patients sont pris dans un Catch-22.
«Nous avons besoin de ces informations maintenant sur les effets neurologiques possibles du COVID-19, mais les données arrivent au coup par coup», a déclaré le Dr Chou. «Les rapports de cas et les systèmes de surveillance sont le premier et le seul moyen de commencer à obtenir les informations. Finalement, les rapports de cas évolueront en séries de cas, puis en études de cohorte, puis en revues systématiques ou méta-analyses. La publication du Dr Amato dans une revue à comité de lecture peut être la pierre angulaire pour comprendre si l'association est causale ou non. »
Le défi, a-t-elle déclaré, est que les rapports de syndromes neurologiques associés au COVID-19 ou aux vaccins conçus pour le prévenir sont inévitables.
«Les syndromes neurologiques surviennent indépendamment du fait que quelqu'un reçoive un vaccin ou non», a déclaré le Dr Chou. «C'est pourquoi c'est difficile. Nous avons besoin de données de haute qualité pour vraiment nous dire : le vaccin augmente-t-il votre risque d'événements neurologiques ou non? »
Tout en disant qu'elle comprend pourquoi certains patients en neurologie pourraient avoir peur de tout ce qui, selon eux, pourrait aggraver leurs symptômes, le Dr Chou a souligné : «De toutes les données scientifiques dont nous disposons sur le COVID-19 à ce jour, les données sur le vaccin sont les plus solides. C'est le seul domaine où nous avons des essais randomisés et contrôlés, plus que pour les médicaments que nous donnons aux gens pour traiter la maladie. Il n'y a aucune preuve d'augmentation des complications neurologiques dans les études de phase 3 des vaccins approuvés par la FDA. »
Phantom Harms, avantages fantomatiques
Alors que les neurologues ont du mal à trouver la bonne façon de répondre aux craintes et aux préoccupations des patients, une organisation au Royaume-Uni a été créée en 2016 pour aider les médecins et d'autres à faire exactement cela.
«Notre mantra est d'informer mais pas de persuader», a déclaré Alexandra Freeman, DPhil, directrice exécutive du Winton Center for Risk and Evidence Communication, basé à l'Université de Cambridge. Composé de psychologues, de statisticiens, de spécialistes de la communication et de programmeurs, le centre a récemment été chargé par l'organisme de réglementation des médicaments du Royaume-Uni de développer un graphique montrant les risques et les avantages potentiels, stratifiés par âge, du vaccin AstraZeneca COVID-19.
«Le plus gros problème que les médecins et les patients ont à propos de l'interprétation de ces statistiques de risque», a déclaré le Dr Freeman, «est lorsqu'un préjudice ou un avantage potentiel est moins évident que l'autre. Dans le cas des vaccins, vous pourriez avoir mal au bras et mal de tête, mais l'avantage est caché car vous ne voyez jamais les cas de COVID-19 qui ont été évités. Ce sont les concepts les plus difficiles car les avantages sont fantomatiques. C'est pourquoi vous devez vraiment examiner les chiffres. »
Même lorsque les statistiques sont présentées clairement, a déclaré le Dr Freeman, les médecins et les patients doivent faire confiance à la source de ces chiffres.
«Nous avons constaté que les gens jugent souvent la fiabilité d'une source en fonction de la façon dont ils perçoivent les motivations de cette source», a déclaré le Dr Freeman. Malheureusement pour les fabricants de vaccins, dit-elle, les gens croient que «quiconque vend un médicament a des conflits d'intérêts. Ces conflits sont des choses auxquelles les gens sont sensibles. Les universitaires et les médias se plaignent souvent: «Pourquoi les gens font-ils davantage confiance à leurs amis et à leur famille et à leurs anecdotes qu’aux données?» La réponse est évidente : parce que vos amis et votre famille n’essaient pas de vous vendre quelque chose. »
Même lorsqu'un médecin ou un groupe n'a pas de motivation perçue pour le profit, elle a ajouté : «Il peut encore y avoir de la méfiance de la part des individus et des communautés qui perçoivent les médecins comme faisant partie de l'establishment qui ont du pouvoir sur les autres, en particulier les communautés marginalisées.
Le mieux qu'un médecin puisse faire lorsqu'il parle aux patients des vaccins contre le COVID-19, a déclaré le Dr Freeman, est de fournir des informations claires et équilibrées sur les risques et les avantages et de les laisser prendre leur propre décision. «La confiance est facilement perdue et difficile à gagner», a-t-elle déclaré. «Vous devez être franc sur ce que vous savez et ce que vous ne savez pas. Et vous devez vous corriger rapidement lorsque vous recevez plus d'informations. »
