Les cas et les décès de COVID-19 signalés dans de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) ont été moins nombreux que prévu initialement. Cependant, même des poussées relativement faibles d'infections au COVID-19 dans un PRFI ont le potentiel de dévaster des systèmes de santé, des communautés et des familles fragiles. Malgré plusieurs vaccins prometteurs, des années peuvent s'écouler avant que les campagnes de vaccination n'atteignent de larges populations dans des contextes à faibles ressources. Il est également peu probable que les vaccins soient la solution complète pour gérer la pandémie. Avec de nouvelles variantes plus transmissibles et potentiellement plus mortelles qui se répandent dans le monde entier, des solutions complémentaires, y compris des thérapies pour le traitement des patients atteints de COVID-19, sont essentielles pour minimiser les hospitalisations et prévenir les complications de l'infection. Pourtant, à ce jour, nous n'avons que de la dexaméthasone pour traiter les patients gravement malades, des données mitigées sur l'efficacité du remdesivir et des données précoces (positives) sur les anticorps monoclonaux. Alors que les cas augmentent dans de nombreux pays africains, les pays ont besoin de toute urgence d'un arsenal plus large de médicaments efficaces, en particulier ceux qui agissent tôt dans la maladie ou à titre prophylactique.
Les anticorps monoclonaux ont été transformateurs pour le traitement de multiples maladies oncologiques, rhumatologiques et infectieuses. Des essais prometteurs de ces agents pour le COVID-19 ont conduit à l’autorisation d’utilisation d’urgence aux États-Unis pour les anticorps monoclonaux de Regeneron, le casirivimab et l’imdevimab, ainsi que le bamlanivimab d’Eli Lilly. De nombreuses autres sociétés pharmaceutiques et partenaires, notamment Vir, Celltrion, GlaxoSmithKline, Brii, Sorento et AstraZeneca, mènent des essais de phase II ou III qui sont en cours ou à venir. Les premières preuves de Regeneron et Eli Lilly indiquent que ces médicaments diminuent les hospitalisations et les visites médicales, ainsi que la charge virale des patients. Ces agents ne se sont révélés efficaces que pour les patients ambulatoires aux premiers stades de la maladie et fonctionnent mieux chez les patients à haut risque avec une faible réponse en anticorps natifs. Cependant, des études de nouveaux anticorps monoclonaux sont également en cours chez des patients hospitalisés (Vir et GlaxoSmithKline), leur application pourra donc être étendue à ces populations dans le futur. Des efforts supplémentaires sont également en cours pour étudier l'impact potentiel sur la transmission grâce à des essais dans des établissements de soins de longue durée aux États-Unis. Bien que prometteurs, les candidats actuels nécessitent une formulation intraveineuse et une administration précoce après l'infection, et nécessitent un suivi post-traitement par un agent de santé. Cela présente une gamme de défis cliniques et logistiques, en particulier en ce qui concerne la complexité de déterminer quels patients devraient recevoir ces médicaments et où ils peuvent le faire en toute sécurité. Ces problèmes sont encore compliqués par les préoccupations émergentes selon lesquelles un traitement par anticorps monoclonal unique, tel que le bamlanivimab, ne sera pas efficace contre le variant B.1.351 en raison de la fuite virale. Bien que les cocktails d'anticorps tels que le candidat Regeneron puissent résoudre ce problème, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour garantir leur efficacité.
La Fondation Bill & Melinda Gates et Eli Lilly ont récemment annoncé un accord pour réserver une partie de l'offre de ces agents aux PRFI. Le gouvernement canadien s'est également engagé à soutenir financièrement UNITAID pour l'achat de trois millions de doses d'anticorps monoclonaux une fois les essais terminés. En outre, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et l'Accélérateur d'outils d'accès au COVID-19 (ACT-A), dirigé par Wellcome Trust et UNITAID, incluent des anticorps monoclonaux dans les essais cliniques en cours et planifient de manière proactive les efforts de déploiement. ACT-A estime que le développement de la capacité de fabrication et des garanties de volume dédiées aux PRFI dans le cadre de leur programme pourrait «éviter plus de 350 000 décès, pour un coût de 1 000 USD par décès évité et de 60 USD par année de vie corrigée de l'invalidité». De plus, les institutions académiques et les sociétés pharmaceutiques travaillent à une vitesse vertigineuse pour développer des candidats plus efficaces et efficients. Les exemples incluent les DARPins, de petits médicaments d'échafaudage de protéines synthétiques actuellement en développement par Molecular Partners et Novartis, et Aeronabs, un agent nanocorps plus petit et plus facile à produire que les anticorps monoclonaux traditionnels.
Bien que ces efforts soient prometteurs, de nombreux défis resteront à relever pour déployer efficacement et rapidement toute offre d'anticorps monoclonaux pour les PRFI. Il est essentiel de développer dès maintenant des solutions à ces défis pour éviter de graves retards et une aggravation des inégalités.
Le 10 décembre 2020, l'Institute for Global Health Sciences de l'Université de Californie à San Francisco a organisé un forum numérique et un panel mettant en évidence les perspectives d'experts mondiaux de la santé sur les opportunités et les défis associés à l'utilisation d'anticorps monoclonaux pour traiter le COVID-19 en Afrique. Les défis et les solutions potentielles mis en évidence par ces experts sont les suivants:
Génération de preuves
En janvier 2021, plus de 70 anticorps monoclonaux sont actuellement en cours de développement dans le secteur privé et public, avec plusieurs candidats dans les essais de phase II et III dans les pays à revenu élevé. Avec seulement des données préliminaires disponibles des essais Regeneron et Eli Lilly, la communauté mondiale continue d'attendre des données plus solides sur l'efficacité et le dosage optimal des anticorps monoclonaux pour informer une utilisation généralisée. À ce jour, il y a eu un manque d'essais cliniques dans les pays à revenu faible et intermédiaire, bien qu'il soit prévu d'ajouter des anticorps monoclonaux aux bras de traitement dans les études soutenues par ACT-A. Alors que les essais cliniques pour les médicaments ambulatoires seront difficiles à mener dans des contextes à ressources limitées pendant la pandémie, il est essentiel de générer une base de preuves spécifique aux populations africaines pour garantir un impact optimal des anticorps monoclonaux. Cela aidera également à obtenir le soutien local et l'adhésion des décideurs politiques, des chercheurs, des cliniciens et des patients.
Les questions de réglementation
Alors que les nouvelles thérapies à petites molécules ont des voies de régulation bien définies dans les PRFI, les agents biologiques n'en ont généralement pas. Les produits d'anticorps monoclonaux sont rarement utilisés dans des contextes à ressources limitées, et la plupart des pays africains ne disposent pas de voies définies pour l'enregistrement des produits biologiques et biosimilaires. Une liste des utilisations d'urgence (LUE) de l'OMS pourrait réduire les longs délais de lancement des anticorps monoclonaux contre le COVID-19 à travers l'Afrique, une fois son efficacité prouvée. Le programme EUL a été développé pour des scénarios d'urgence de santé publique dans lesquels un médicament non testé peut être inscrit sur la liste après une évaluation scientifique afin d'en faciliter la disponibilité. De plus, pour faciliter au mieux un déploiement rapide au moment opportun, les bailleurs de fonds et les agences techniques devraient aider les pays à développer leurs propres cadres réglementaires et directives locaux pour les produits biologiques pertinents. L'élaboration de modèles et d'exigences d'homologation aiderait également à harmoniser les processus réglementaires à travers l'Afrique et pourrait avoir un impact à long terme sur la facilitation de l'utilisation d'autres produits biologiques ou biosimilaires. Les activités réglementaires de collaboration qui existent déjà en Afrique, telles que l'Initiative d'enregistrement des médicaments en collaboration avec la Communauté de développement de l'Afrique australe (ZaZiBoNa), peuvent être utilisées pour accélérer l'accès de plusieurs pays africains.
Approvisionnement et coût
Les approvisionnements en anticorps monoclonaux seront limités par leurs exigences de fabrication hautement techniques dans des cellules animales dans des bioréacteurs thermosensibles. L'amélioration des rendements des lignées cellulaires, le développement de bioréacteurs plus efficaces et la création de formulations thermostables faciliteraient une production accrue. L'amélioration de l'efficacité de la production (et la réduction des coûts) des anticorps monoclonaux devrait également inclure des étapes d'intensification et d'optimisation du processus, et devrait être priorisée à un stade précoce par les entreprises ayant des programmes de développement d'anticorps monoclonaux. De plus, les nouvelles technologies qui aident à rationaliser et à décentraliser la fabrication, y compris la fabrication podulaire ou modulaire préfabriquée, pourraient augmenter la capacité de production. Le développement d'une capacité de fabrication locale ou régionale faciliterait également la production d'un plus grand approvisionnement, bien qu'il soit certes difficile d'assurer une qualité optimale des produits sur plusieurs sites de fabrication.
Les entreprises souhaitant augmenter la production d'anticorps monoclonaux bénéficieraient d'un programme clair d'aide au transfert de technologie. Ce programme devrait aider à identifier des partenaires de fabrication potentiels en Afrique avec lesquels les entreprises peuvent travailler au fil du temps pour s'engager dans le transfert de technologie afin d'éviter que les entreprises individuelles n'aient à gérer ces problèmes difficiles sans conseils.
Alors que l'offre a, à ce jour, dépassé la demande aux États-Unis, à l'avenir, les PRFI pourraient faire face à une concurrence féroce pour les cours de traitement des pays riches si une efficacité plus robuste est prouvée dans les essais en cours. Par rapport aux médicaments à petites molécules à longue durée de conservation, des prévisions et une allocation précises pour les produits biologiques tels que les anticorps monoclonaux sont encore plus essentielles pour garantir que les pays disposent du nombre approprié de traitements pour éviter le gaspillage de l'approvisionnement. Enfin, l'utilisation d'initiatives africaines (telles que la plate-forme de gestion des approvisionnements en Afrique) pourrait fournir aux pays individuels des moyens plus efficaces d'organiser des achats coordonnés entre les pays, facilitant la livraison aux endroits où ces médicaments sont nécessaires.
Bien que les coûts des candidats anticorps monoclonaux COVID-19 restent inconnus, les estimations varient de 50 USD à 1 250 USD par dose, sans compter les coûts associés à l'administration. De nombreux PRFI auront du mal à trouver les budgets pour ces coûts et auront besoin du soutien des donateurs et / ou devront faire des compromis avec d'autres investissements essentiels pour atténuer l'impact mortel de la pandémie. La combinaison d'une offre limitée et de prix élevés signifie que la plupart des pays recevront probablement beaucoup moins de doses que ce dont ils ont besoin. En prévision de cette réalité, les pays et leurs partenaires devraient adopter des cadres de hiérarchisation clairs et fondés sur des données factuelles qui attribuent des doses limitées là où ils auront l'impact le plus grand et le plus équitable. Ces cadres devraient tenir compte de la complexité de l'administration de ces médicaments et des réalités des systèmes de santé locaux. Les pays devraient également envisager de collaborer sur des initiatives d'achat qui augmentent les volumes achetés afin de réduire le prix des anticorps monoclonaux.
Distribution et administration
Les anticorps monoclonaux nécessitent un transport et un stockage correctement réfrigérés pour garantir la qualité et l'intégrité du produit. Bien que cela ajoute une complexité supplémentaire à l'atterrissage et à l'administration de ces médicaments, des processus similaires ont été utilisés pour les programmes de vaccination et d'immunisation pendant des décennies et peuvent être adaptés pour les anticorps monoclonaux COVID-19. Comme mentionné ci-dessus, les preuves actuelles indiquent que les candidats anticorps monoclonaux ne sont efficaces que pour les patients ambulatoires aux premiers stades de la maladie et fonctionnent mieux chez les patients à haut risque avec une faible réponse en anticorps natifs. Ces deux facteurs rendront difficile la détermination des patients qui devraient recevoir ces médicaments. Le ciblage est encore compliqué par la formulation intraveineuse et l'administration actuellement limitée aux milieux hospitaliers. Pour gérer cette complexité, les pays devront élaborer des plans de déploiement robustes qui abordent ces éléments clés:
- Lieux d'administration : Il est probable que l'utilisation de ces médicaments sera limitée aux centres de soins tertiaires dans les grandes zones urbaines en raison du (faible) risque de réactions médicamenteuses et de l'administration intraveineuse d'une heure. La recherche d'emplacements physiques pour une administration sûre de perfusions d'une heure nécessitera également la réaffectation de l'espace hospitalier ou clinique
- Identification des patients: En l'absence de preuves scientifiques d'efficacité dans les populations africaines, les décideurs et les responsables des lignes directrices peuvent avoir besoin d'extrapoler les données d'études américaines pour déterminer quels patients à haut risque devraient recevoir ces médicaments, tout en collectant simultanément des informations sur l'utilisation et les soins locaux
- Voies de diagnostic : les anticorps monoclonaux ne sont efficaces qu'au début de l'évolution de la maladie et doivent être administrés dans les 10 premiers jours suivant l'infection. Par conséquent, des programmes de tests diagnostiques robustes, un engagement et une éducation de la communauté seront nécessaires pour garantir que les patients puissent accéder aux soins suffisamment tôt pour garantir l'efficacité du traitement
- Formation des prestataires: étant donné que les anticorps monoclonaux ne sont utilisés que dans une capacité limitée dans de nombreux pays africains, les médecins, les infirmières et les pharmaciens auront besoin d'une formation sur l'administration et les profils d'effets secondaires, ainsi qu'une attention accrue aux systèmes de notification de pharmacovigilance
Un impératif urgent
La pandémie a encore mis en évidence de profondes inégalités mondiales. La situation actuelle des anticorps monoclonaux en est un exemple flagrant. Les personnes riches des pays à revenu élevé seront traitées avec de nouveaux anticorps, tandis qu'une série d'obstacles peuvent empêcher les patients des PRFI d'accéder à ces médicaments pendant des mois ou des années. À l’instar de ce qui a été fait pour le VIH / sida et d’autres maladies, la communauté mondiale devrait aider les PRFI à combler cet écart de toute urgence, tout en exhortant simultanément l’industrie pharmaceutique à faciliter l’accès des PRFI aux anticorps monoclonaux.
Avec les plans de déploiement des doses du médicament d'Eli Lilly dans les PRFM au cours du premier semestre 2021, la planification doit commencer dès maintenant pour maximiser leur impact. Les défis identifiés ici sont surmontables et les surmonter nécessitera un soutien technique ciblé et un financement adéquat. Les solutions optimales aux défis impliquant des voies réglementaires accélérées, la capacité de fabrication et la priorisation de l'approvisionnement limité restent floues. Les pays et leurs partenaires devraient analyser et débattre des options pour chacune de ces questions. Compte tenu de la propagation non atténuée du COVID-19, la seule approche qui devrait être tolérée est une action immédiate.
La Fondation Bill & Melinda Gates, le consortium ACT-A et d'autres partenaires ont déjà pris des mesures importantes pour explorer des solutions efficaces et rapides. Si les preuves d'essais continuent de confirmer le potentiel des anticorps monoclonaux à prévenir les hospitalisations, d'autres donateurs et organisations devraient s'appuyer sur ces actions initiales et fournir aux PRFI le soutien dont ils ont besoin pour déployer ces médicaments rapidement et à l'échelle mondiale. Avec plusieurs nouveaux traitements COVID-19 en cours de développement, investir maintenant pour préparer des voies de traitement dans le pays a le potentiel d'avoir un large impact à l'avenir. Enfin, alors que notre attention collective reste concentrée sur le COVID-19 en ce moment, investir dans la capacité future de ces systèmes permettra également d'améliorer l'accès aux anticorps monoclonaux vitaux qui traitent d'autres maladies à l'avenir.
