Politiciens: prenez ce médicament si vous êtes malade. Ça ne peut pas faire de mal.

Scientifiques: Arrêtez ! Nous devons d'abord faire un essai randomisé en double aveugle.

Qui a accès à l'hydroxychloroquine pour le coronavirus ?

Un débat fait rage sur un médicament contre le paludisme qui pourrait traiter les patients Covid. Il n'a pas prouvé sa valeur dans les essais scientifiques. Mais les personnes malades ne veulent pas attendre les résultats des essais. Ils veulent avoir accès au médicament maintenant.

La science confronte la liberté personnelle.

Pour connaître le point de vue du scientifique sur ce débat, j’ai interviewé un docteur en médecine qui faisait partie de la division d’approbation des médicaments de la FDA. Ce point de vue est présenté dans ce Q&R comme les réponses aux questions découlant du point de vue du patient.

Patient: L'hydroxychloroquine pourrait diminuer la gravité d'une infection à coronavirus. Donc, si je reçois Covid, je veux ce médicament. Je ne veux pas que mon traitement soit décidé par un tirage au sort.

Scientifique: Comment savez-vous que le médicament n’aggrave pas la maladie ?

Il y avait cette étude française constatant que les patients sous une combinaison de ce médicament et d'un antibiotique s'en sortaient mieux que prévu.

Ce fut un procès pourri et on ne peut pas en dire grand-chose. Il n’y avait pas de groupe de comparaison – des patients sélectionnés au hasard qui n’ont pas reçu le médicament.

Il y a eu d'autres petites études rapportées depuis et avec des résultats mitigés. L'un a eu la guérison de la vitesse du médicament. Le suivant n'a trouvé aucun avantage.

Mais ensuite, il y a eu la découverte que les patients atteints de lupus, qui prennent de fortes doses d'hydroxychloroquine pour leur maladie, n'obtiennent pas de Covid ou de cas moins graves.

Découverte ? C'était anecdotique. Cela ne veut rien dire quand un médecin dit: « J'ai trois patients atteints de lupus et j'ai remarqué qu'aucun d'entre eux n'a attrapé Covid. »

Pour tirer une conclusion, vous devez avoir un grand nombre de personnes qui prennent le médicament contre le lupus et qui sont également exposées au virus. Et vous devez les comparer à un autre groupe, comme les personnes atteintes de lupus qui n'ont pas pris le médicament ou les personnes sans lupus qui ont pris le médicament.

Quelle est la base scientifique pour espérer un bénéfice de l'hydroxychloroquine ?

Deux choses différentes.

Dans le tube à essai, ce produit chimique, une variante d'un ancien antipaludique appelé quinine, a des propriétés antivirales. Cela ne signifie pas que cela fonctionnera contre les virus dans les cellules humaines, mais cela mérite une enquête.

Séparément, le produit chimique affaiblit le système immunitaire du corps. C’est pourquoi il est utile contre les maladies auto-immunes comme le lupus. Certaines conditions graves, y compris la septicémie et le SRAS [severe acute respiratory syndrome], sont le résultat de l'inondation du système immunitaire dans la circulation sanguine avec des cytokines défensives. Ce pourrait être une tempête de cytokines qui condamne certains patients de Covid.

D'accord, l'hydroxychloroquine pourrait fonctionner, elle pourrait ne pas fonctionner. Il n'y a rien d'autre à prendre. Pourquoi ne pas l'utiliser ?

Ce n'est pas un médicament bénin. Il peut provoquer des anomalies du rythme cardiaque, avec des résultats fatals. À fortes doses, cela peut endommager votre rétine.

Quelle est la dose ?

Lorsque le médicament est utilisé pour protéger contre le paludisme pour les voyageurs, la prescription est de 400 milligrammes de sulfate d'hydroxychloroquine une fois par semaine. C'est une dose assez faible, donc le risque est faible, tandis que l'avantage est évident pour les personnes qui s'aventurent dans des zones où certains types de paludisme sont répandus.

Pour le lupus, 200 mg à 400 mg seraient une dose quotidienne, et donc les risques sont plus élevés. L'avantage est également élevé.

Nous ne savons pas quelle serait la bonne dose pour Covid, ou si cela fait du bien. Mais la dose pourrait être proche du niveau de lupus.

Vous, les scientifiques, insistez sur des tests randomisés. Pourquoi ?

Une maladie peut diminuer spontanément. Si un médicament a été administré, vous ne pouvez pas dire si un bon résultat vient du médicament ou de la nature qui suit son cours.

Pourquoi ne pouvez-vous pas laisser les patients et leurs médecins décider d’essayer un médicament expérimental ? Comparez ensuite ceux qui décident de le prendre à ceux qui ne le font pas.

Ça ne marche pas. L'ensemble des personnes qui décident d'essayer le médicament peut être très différent de celui qui ne le fait pas – en termes d'âge, de gravité de la maladie ou d'autres facteurs. Cela brouillerait les résultats.

Mais avec un médicament miracle, peu importe que vos deux groupes correspondent parfaitement. Il devient évident que les choses fonctionnent.

Oui, des miracles peuvent se produire. L'épinéphrine pour traiter un patient en état de choc anaphylactique d'une allergie est comme ça. L'insuline pour les diabétiques de type 1 l'est aussi.

Un autre exemple, remontant aux années 40, était la pénicilline pour la méningite à pneumocoque. La plupart des premiers patients qui ont reçu l'antibiotique ont survécu, alors que sans traitement, il y aurait eu un taux de mortalité élevé. Les médecins ont donc tout de suite su que le médicament était précieux.

Mais ces cas sont rares. Le bénéfice d'un médicament est généralement plus nuancé. Vous avez besoin d'études minutieuses pour savoir si un médicament est efficace et quand le gain du traitement vaut le risque d'effets secondaires.

Qu'est-ce qui est testé dans les essais d'hydroxychloroquine ?

Il y a des dizaines d'expériences en cours à travers le monde, et ils examinent différentes choses. L'école de médecine de l'Université de Pennsylvanie vient de commencer à inscrire des personnes dans trois essais distincts. On comparera le médicament à un placebo chez des patients malades mais pas assez malades pour être hospitalisés. Un autre verra si une dose prophylactique protège les travailleurs de la santé contre l'infection. Le troisième comparera les patients hospitalisés à forte dose aux patients hospitalisés à faible dose.

Les trois tests seront randomisés. Les deux premiers seront également aveugles, ce qui signifie que ni les patients ni les médecins ne sauront qui reçoit le médicament et qui reçoit une pilule factice.

Aveugle ? Ne devrions-nous pas avoir plus de transparence ?

Pas lorsque vous essayez un traitement. Les patients sont humains. Leurs médecins aussi. Si vous croyez au traitement, vous êtes plus susceptible de penser que vous vous améliorez. Si les médecins sont croyants, ils pourraient être affectés par la façon dont ils prennent soin de vous ou par la façon dont ils jugent les résultats.

Pourquoi un patient devrait-il accepter de suivre un traitement médical à pièces ?

L'une des raisons est que parfois un médicament expérimental est rare. Soit vous acceptez de tirer 50-50 sur la drogue, soit vous partez les mains vides.

Rare ? Ce n'est pas le cas de l'hydroxychloroquine, qui est sur le marché depuis des années. Le gouvernement a une réserve de 30 millions de doses.

Vrai. Peut-être que ce médicament particulier sera largement disponible, même avant la fin des essais. Mais la rareté sera certainement un problème avec les antiviraux plus exotiques actuellement en développement, tels que ceux basés sur des anticorps synthétiques.

Sinon, pourquoi les gens acceptent-ils des essais aléatoires ?

Souvent, la participation vous permet d'obtenir des soins médicaux de haute qualité que vous n'auriez pas pu obtenir autrement.

Il y a une troisième raison: l'altruisme. Les procès aident la société. Ils révèlent quels médicaments sont efficaces. Les futurs patients reçoivent des traitements qui fonctionnent et non ceux qui ne fonctionnent pas.

Il y a quelques décennies, la question était de savoir si les surfactants pulmonaires comme Survanta ou Exosurf, en aidant les bébés prématurés à respirer, augmenteraient leur taux de survie. La Food & Drug Administration a insisté sur des essais randomisés. Il y avait suffisamment de parents qui se sont portés volontaires pour que les tests avancent et prouvent la valeur des médicaments. Les surfactants sont devenus une norme de soins, ce qui a permis de sauver des milliers de vies.